ふくしま再生の会 寄付・入会申込書

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(*) の項目は必ず入力してください。

入会を希望される方は、「会員区分」を選択してください。

入会せずに寄付のみをご希望の方は「寄付のみ」を選択してください。

会員区分 (*)
個人正会員(年会費10,000円)
個人賛助会員(年会費5,000円)
団体正会員(年会費30,000円)
団体賛助会員(年会費15,000円)

寄付のみ(1口3,000円)
団体名 (*)
(団体加入の場合ご記入ください)
寄付金 (*)
円 (ご寄付いただく場合は1口3,000円からお願いします)
お名前 (*)
(姓) (名)
ふりがな (*)
(姓) (名)
Email (*)
(再度入力) (*)
性別
生年月日
ご住所 (*)
-
(市区町村・番地)
(ビル名など)
電話
- - 自宅 職場 )
FAX
- - 自宅 職場 )
携帯
- -
ご職業(勤務先)
現役 元 )
特技・資格
入会のきっかけ
ふくしま再生の会Webサイト
Facebook
twitter
他のWebサイト (サイト名:
新聞 (新聞名:
雑誌 (雑誌名:
TV (番組名:
知人の紹介 (ご紹介者名:
その他 (具体的に:
活動の希望
(いくつでも)
会費参加
現地活動に参加
活動提案
氏名の公表
ふくしま再生の会Webサイトに氏名・都道府県名を公表することを了承
公表不可
通信欄
 

振込先

●銀行口座からの振込
三井住友銀行
白山支店(店番号228) 普通口座 6840260
口座名義 特定非営利活動法人ふくしま再生の会

ゆうちょ銀行
[店名]〇一八(ゼロイチハチ)普通預金4673305
口座名義 特定非営利活動法人ふくしま再生の会

●郵便局からの振込
記号10190 番号46733051 特定非営利活動法人ふくしま再生の会